SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN
BAGI ORANGTUA/WALI SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Orang Tua/Wali Siswa : …………………………………………………….……………
2. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………….……………
3. Nomor Telepon/WA Wali Siswa : …………………………………………………….……………
Orang Tua/ Wali dari Siswa :
1. Nama Siswa : …………………………………………………….……………
2. NISN Siswa : …………………………………………………….……………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….……………
4. Alamat siswa : …………………………………………………….……………
5.No. HP siswa : …………………………………………………….……………
Dengan ini menyatakan bersedia divaksin. Jika sudah selesai divaksin saya akan menyerahkan copian bukti atau sertifikat vaksin kepada pihak sekolah. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pulokulon, .................................. 2021
Yang membuat pernyataan,
(.........................................)
0 Komentar